نشریه الکترونیکی سیب/ شماره 58/ شهریور 96
ارزیابی تکامل کودکان

 

 

دکترحمید نعمتی فوق تخصص مغز و اعصاب کودکان

تکامل شامل یکسری تغییرات سازنده و تمایزی انسان است و هر آنچه در راستای ارتقای حرکتی، ذهنی، گفتاری و اجتماعی کودک اتفاق بیافتد، تکامل نام دارد.

واژه تكامل درکنار رشد قرار دارد و همانطور كه براي رشد، شاخص هاي همچون قد، وزن، دورسر، شاخص توده بدني و نسبت وزن به قد اندازه گیری می شود، براي تكامل نيز كودكان در 5حوزه مورد بررسي قرار مي گيرند.

منظور ازتکامل طبیعی کسب مهارت هایی است که یک کودک باید در یک طیف سنی خاص بهدست بیاورد. وقتی این مهارتها در بالاترین سنی که کودکان فرصت کسب آن را دارند، حاصل نشود به آن تأخیر تکاملی اطلاق می شود و اینجاست که خطوط قرمز و برش مشخص می شوند و هر مادری باید از آن آگاه باشد.

ذکر این نکته ضروری است که تأخير تكامل تنها دركودكان زير5 سال معنی دارد و میتوان  با تشخیص به موقع  به درمان کمک کرد که اگر این اتفاق حادث نشود یا بعد ازسنين 5سالگي تشخیص داده شود بهدلیل اینکه تأخیر تکاملی حالت پايدار و ثابت پيدا میکند، اقدامات درمانی دیگر مؤثر نخواهد بود و کودک دچار عقب ماندگی ذهنی یا ناتوانی ذهني می شود.

کلینیک مرکز جامع تکامل با پايش تمامي كودكان زیر 5 سال و شناسايي عوامل خطر، پس از تعيين سطح، كودكان مشكلدار را شناسايي و به منظور بررسي و بهبود شرايط مورد توجه ويژه قرار مي دهد.

مهمترین شاخص در شناسايي كودكان بیش از 5 سال با ناتوانی ذهني " شاخص هوش و مهارت تطابقي" است بدین معنی که اگر كودكي درخوردن، مراقبت شخصي، لباس پوشيدن، طهارت، ارتباط اجتماعي، صحبت كردن و دفاع ازخود مشكل داشته باشد، با در نظر گرفتن همزمان گزینه های هوش و مهارت تطابقي تشخیص ناتواني ذهني داده می شود که به درجات مختلف خفيف، متوسط، شديد و خيلي شديد تقسیم می شود.

شاخصهاي مهم ارزیابی تأخير تكامل  در کودکان زیر 5 سال در 5 حيطه موردبررسی قرار می گیرند:

 1- موتوریا حرکتی

2- روابط اجتماعي

3- تكلم

 4- شناخت cognition

 5-حوزه آخر فعاليت روزانه كه دركودكان بازي درنظرگرفته مي شود.

اگربه هردليلي كودكي ازمجموع5شاخص در 2شاخص مشكل داشته باشد تأخير تكاملي گلوبال (همه جانبه) ناميده مي شود.

 اگر كودكي درتمامي شاخصها نرمال باشد و فقط از نظر موتورحركتي عقب باشد، گروه بهداشتي و پزشك بايدكودك را ازنظر ساير حواس 5گانه نیز پایش کنند. به عنوان مثال اگركودكي تنها درشاخص كلام مشكل دار است بايد كودك ازنظر حس شنوايي بررسي شود يا اگر كودكي نمي بيند ازنظر حس بينايي چك شود.

جنین از حدود 4 ماهگی بارداری قادر به شنیدن صداها است. بنابراین  بعد از تولد انجام تست شنوایی سنجی بسیار اهمیت دارد و از تستهای محیطی دقیق تر و قابل اعتمادتر است.  اینکار باید از همان بدو  تولد از طریق دستگاههای شنوایی سنج صورت گیرد و در صورت لزوم تکرار شود.

کودکانی که ذهن فعال و نرمال دارند ولی از نظرجسمی حرکتی یا موتور عقب می باشند به دلیل اینکه در آینده خود را با هم سالان مقایسه می کنند از لحاظ روحی و روانی آسیب خواهند دید.

شاخص موتور حرکتی در کودکان بسیار با اهمیت است زیرا کودک از طریق حرکت، جستجو و کشف کردن، مسیر تکاملی را طی و توانایی هایی را کسب می کند. اشیا را در دست می گیرد، لمس می کند به دهان می برد و شناسایی می کند. بنابراین اگر در این حیطه دچار مشکل باشد سیر تکاملی مناسبی نخواهد داشت و با مشکل مواجه خواهد شد که نیاز به دقت، پیگیری و درمان به موقع دارد.

گاهي اوقات علاوه بر موارد یادشده مشكلات خاصي نیز دركودك دیده می شود،که با تظاهرات برخی بیماریها مطابقت دارد و نيازمند بررسي فوری می باشد، مثلا اگر كودكي حرف نمي زند، نگاه چشم در چشم خوبي ندارد. بلافاصله ذهن به سوي اتيسم مي رود كه براي اثبات اين موضوع لازمست كارشناسان با تستهاي مربوطه كه دارندكودك را بررسي کنند كه آیا کودک دراين حیطه قرار مي گيرد ياخير؟

کودکان  نارس زیر 37 هفته، دو قلو و چند قلوها، مادران پرخطر، نوزادان با وزن کم زیر 2500  گرم و بسیار کم زیر 1500 گرم، نوزادانی که سابقه فوت در خانواده داشته اند، نوزادان زیر یک هفته بستری در بیمارستان که با دریافت آنتی بیوتیک و احیا و تنفس مصنوعی دستکاری شده اند گروه کودکان پرخطر را تشکیل می دهند. این گروه توسط پزشک، متخصص اطفال و فوق تخصص ها در NICU و در بیمارستانها غربالگری می شوند و حتی بعد از ترخیص نیز تحت پیگیری قرار می گیرند و از همان بدو تولد به مرکز جامع تکامل معرفی می گردند.

شروع تست غربالگری در گروه کودکان سالم و نرمال در چهار ماهگی است و از طریق تستASQ سنجیده می شوند. تست ASQ  موجود، متناسب با وضعیت کشوری تهیه و خطوط برش براساس جمعیت آماری ایران آماده گشته و کودکان را در 5 حیطه موتور درشت، ظریف، ارتباط، حل مسأله و روابط اجتماعی مورد  بررسی قرار می دهد.

این تست از 4 ماهگی تا 60 ماهگی (پایان 5 سالگی) به گونه ای طراحی شده که 5 حیطه را بررسی میکند و حتی مادران کم سواد هم قادر به درک آن هستند و می توانندآن را تکمیل کنند.

در این تست برای هر حیطه 6 سؤال مطابق با سن کودک قرار داده شده و خطوط برش نیز مشخص شده است. در صورت وجود مشکل،کودک به موقع  شناسایی شده، به مراکز بالا و تخصصیتر ارجاع می شود.

یکی از نکات مورد توجه ارتباط تنگاتنگ شاخص های رشدی با شاخص های تکاملی است که شاخص رشد دورسر از با اهمیت ترین شاخصها است و نشان دهنده وضعیت سلامت عصبی، روانی کودک است.

رشد  دور سر کودک  متناسب با سن وی می باشد. حال اگر دور سرکودکی خوب رشد نکند یا کم رشد کند یا از ابتدای تولد دور سر بسیار کم داشته باشد می تواند در روند تکاملی کودک اختلال جدی ایجاد کند.

اندازه دور سر نوزادان رسیده (ترم) در بدو تولد 35-33 سانتی متر است که در سال اول تولد دور سر حدود 12 سانتی متر و در کل عمر حدود 26-24 سانتی متر رشدخواهد داشت. نصف رشد دور سر در طول عمر به سال اول تولد بر میگردد که نصف رشد درسال اول تولد به 3 ماهه اول اختصاص دارد. مادران باید به همین شاخصهای به ظاهر ساده توجه ویژه کنند.

در دو سال اول سیر تکاملی کودک، سریع‌ترین روند را دارد. این روند در سال اول مهمتر بوده و به ماه اول تولد بر می گردد که بالاترین سرعت تکامل کودک را به دنبال دارد. بنابراین ماه اول تولد کودک از نظر شناسایی عوامل خطر بسیار مهم است و مادران توجه داشته باشند حتماً در ماه اول، کودک توسط پزشک متخصص معاینه شود. چرا که نورولوژیستهای اطفال و متخصصان با مانورهای ریزی قادر به شناسایی مشکل در کودکان می باشند و حتماً در معاینه به عواملی نظیر گروه کودکان پر خطر و تستهای ساده نگاه کردن، دنبال کردن و واکنش به نور و بستن چشم در کودکان توجه دارند.

توجه به حرکات کودک از دیگر نکات مهم است بدین معنی که ظاهر دست و پاهای کودکان غیر طبیعی، شل و آویزان یا سفت نباشد. بعضی از مادران در سنین بالاتر کودک متوجه می شوند که کودک  گردن خیلی شلی دارد، بنابراین این که مادران بدانند که کودک باید بتواند تا سنین یک ماهگی دست و پا را بدون هیچ تحریک خارجی تکان دهد، ظاهر مناسب و طبیعی داشته، دور سر و وزن مناسب داشته باشد بسیار مهم است و اینها همه از مؤلفه هایی است که  هر مادری باید به آن آگاه باشد.

والدین با کودک تأخیر تکاملی در روستا ابتدا باید توسط پزشک و پزشک معین اطفال کودک معاینه شوند و در صورت صلاحدید به سطوح بالاتر ارجاع شوند. در شهرها ابتدا به مراکز خدمات جامع سلامت در مراکز بهداشتی درمانی مراجعه کنند و در صورت صلاحدید به سطوح تخصصی تر ارجاع گردند.

 اقداماتی که برای کودکان تأخیر تکاملی انجام می شود معمولاً توان بخشی و توانمندسازی است. بدین معنی که اگر کودکی تأخیر تکاملی گلوبال دارد ولی نوار مغزی، MRI و آزمایشهای اولیه وی نرمال است و در گروه کودکان پرخطر نیز نمی گنجد در حوزهی دچار اختلال توانمندسازی انجام می شود.  مثلاً اگرکودک مشکل شنوایی دارد از سمعک و کاشت حلزون; اگر مشکل بینایی دارد، ارجاع به چشم پزشک یا بستن چشم در تنبلی چشم; اگر اختلال حرکتی دارد، استفاده از کار درمانی و فیزیوتراپی; با  اختلال ذهنی، استفاده از دارو درمانی و مدالیته های گوناگون نظیر کار درمانی ذهنی، رفتار درمانی، نوروفیدبک صورت می گیرد.


شاخصهاي مهم حوزه تأخير تكامل  در5 حيطه بررسی می شود:

 1- موتور: كودك را ازنظرحركتي متناسب با سن بررسي مي كند که موتور يا بخش حركتي در دو بخش درشت و ظريف بررسی می شود.  که در بخش حرکات درشت كودك در5-4ماهگي بايد قادر به غلت زدن باشد. در8-7ماهگي گاگله يا چهار دست و پا حركت كند. در 11-10 ماهگي با استفاده ازتكيه گاه خود رابلند كند مثل لبه ميز. در1سالگي بتواند بايستد – در5/1سالگی بتواند محكم راه برود و در2سالگي بتواند محكم بدود و در بخش ظريف حركات انگشتان دست و پا بررسی می شود این که كودك قادر باشد در 10-9 ماهگي با دو انگشت شست و سبابه شي ای را بردارد كه اين مهارت هيچ گاه ازكودك 5-4 ماهه انتظار نمی رود. حال اگر بچه اي دراين كارها تأخير داشته باشد از نظر موتوري ياحركتي عقب است.

فلج مغزي (CP) علل متعدد با تظاهرات مشخص دارد و این علل به قبل از تولد، حين تولد يا بعد ازتولد ارتباط دارد و ممكن است با ساير اختلالات حواس نظير شنوايي، بينايي، يا تشنج و ناتواني ذهني نیز همراه باشد.

فلج مغزي تماما" دستها و پاها را درگير مي کند و در شديدترين فرم آن علاوه بردرگير کردن دست و پا ، بلع نيز دچار مشكل شده و تشنجات مكرر با تأخير ذهني شديد بروز می کند و معمولاً طول عمر اين گروه كوتاه است.

فلج مغزی در واقع اختلال ثابت با محوریت موتور است که می تواند ذهن، کلام و شنوایی را تحت تأثیر قرار دهد که به علل متعدد قبل، حین تولد (خفگی) یا بعد از تولد بر می گردد.

 در جامعه ذهن افراد تنها به سوی مشکلات بدو تولد و حین تولد می رود و افراد سعی در بهبود شرایط محیطی پیدا می کنند در صورتی که فلج مغزی یک فرآیند غیر پیشرونده است یا به دلیلی آسیب ثابت مغزی در اثر علل متعدد که گاهاً علل می تواند ریشه ژنتیکی داشته باشد و ربطی به علل و کنترل عوامل محیطی ندارد.

 



 

 

صفحه بعد

ماهنامه الکترونیکی سیب / شهریور 96 

 
نسخه چاپی
تمامی حقوق مادی و معنوی این نشریه متعلق به روابط عمومی دانشگاه است.
 
 
بازديدامروز:  4
کل بازديد:  206
بازدیدکنندگان برخط:  1